Главный врач МЛПУ «Городская больница №13», доктор медицинских наук,
лауреат Премии Нижнего Новгорода Александр Васильевич Разумовский

Разговор о финансах в здравоохранении мы продолжаем с главным врачом МЛПУ «Городская больница №13», доктором медицинских наук, лауреатом Премии Нижнего Новгорода Александром Васильевичем Разумовским.
— Александр Васильевич, в новейшей истории известны случаи, когда государство не исполняло вовсе, или частично, свои обязательства перед гражданами. Вспомним вклады в Сбербанке, дефолт образца 98-го года…Скажите, а в здравоохранении может быть дефолт? И что делать, чтобы такого не случилось?
— Дефолта в здравоохранении не будет. Потому что соотношение маленьких финансов и большого патриотизма медиков в нашей стране никогда не подведет к дефолту. Конечно, в последнее время приходит другое поколение медиков. Старшее поколение – это примерно 60-70% от общего числа докторов – думает прежде всего о больных, а сменяющие их врачи думают прежде всего о себе. Когда этот баланс поменяется, тогда и будет дефолт.
— Хорошо, тогда так: сколько у вас ушло среднего медперсонала за год?
— Человек сто.
— А если бы все ушли? В один момент?
— Не ушли бы. О чем и речь: основные, ключевые позиции, занимают пенсионеры (это среди среднего медицинского персонала) и врачи в возрасте от 40 до 60 лет, которые из стационара уходят при очень серьезных обстоятельствах: Главный врач МЛПУ «Городская больница №13», доктор медицинских наук, лауреат Премии Нижнего Новгорода Александр Васильевич Разумовсумовсумовский О «СРЕДНЕЙ ЗАРПЛАТЕ ПО БОЛЬНИЦЕ» переезд в другой город, предложение другой, серьезной должности. Даже не о деньгах речь. Дело в том, что сегодня в России престижно работать в стационаре. И выгодно. Ведь что греха таить, врач живет не только на одну зарплату, но и на те благодарности, которые получает от государства в виде редких премий и от пациентов… в виде подарков. Говоря о финансовой составляющей зарплатного вопроса… В последнее время я размышляю о тарифной сетке. Она начинается с первого разряда, который оценивается в 1404 рубля. Мне стало трудно понимать, зачем нам, руководителям, дается тарифная сетка, разработанная в пятидесятые годы? Наверное, чтобы мы морочили голову себе и своим сотрудникам. Я имею в виду еще и то, что все страшно усложнено, к этой ставке разрядов надо добавлять совместительство, заместительство, расширение… Какой-то бред. Мы занимаемся финансовым бредом. Эту систему, остающуюся непоколебимой много лет, надо ломать, и срочно. Ибо, привязав себя к этой системе оплаты труда, мы никогда не добьемся качества.
— Я так понимаю, что вы ведете речь не об изменении арифметических параметров системы?
— Нет, надо сменить модель. Ведь сегодня зарплата медиков, к сожалению, привязана к этой тарифной сетке. И хотим мы того или не хотим, в штатном расписании прописано, кто у нас относится к первому разряду, кто ко второму, а кто к третьему. Привожу пример. Наши сотрудники, работающие по первому разряду, получают ставку 1404 рубля, а главный врач, доктор наук и врач высшей категории со стажем более тридцати лет, получает 6680 рублей.
— Откуда взялась эта цифра — 1404 рубля? Из каких финансовых моделей?
— Когда-то, когда мы все были равны и «потолок» зарплаты составлял 120 — 130 рублей, никто не обращал внимания на эту тарифную сетку. Разница была в пару рублей. Сейчас разница в доходах стала очень большая, а зарплаты мы радикально изменить не можем, привязанные к тарифной сетке. Человек, работая на две ставки, получает три или четыре тысячи, а при этом ему надо ездить на работу, платить за квартиру, питаться… Возьму последний год работы. Наша больница считается комфортной и для лечения больных, и в плане условий работы сотрудников. При всем этом в 2006 году средняя зарплата врача была 12 211 руб., а за девять месяцев 2007 года – 14 915 руб. Средний персонал: в 2006 году получал 5 638 рублей, в среднем за девять месяцев этого года — 6 944. Младший персонал: 3 430р. в 2006, 4 043 р. — в уходящем. Медицинский персонал для нашей больницы – это очень большая проблема, удержать его практически невозможно. Средняя зарплата по больнице получается: в 2006 году – 7135р., и 8500р. в 2007-ом. Казалось бы, цифра неплохая. Но если мы берем сегодня поликлинику, то начальная плата у участковой сестры — 5000 рублей. А если она работает на две ставки, получается 10 000 руб. У врача – начальная ставка 10 000р., а с расширением, на две ставки, он получает 20–25 тыс. И это хорошо. Но несправедливо.
— Откуда такие цифры?
— По поликлиникам это действие национального проекта. По больницам основная заплата начинается по тарифной сетке, а все остальное – доплаты: за расширение зоны обслуживания, за сложность, напряженность в труде; 30—35% — доплата за счет платных услуг. И потому получаются такие красивые цифры. О чем и сказал губернатор, когда был у нас: «Чего же вы еще хотите, цифры-то у вас приличные! » Но я-то знаю, насколько тяжело сегодня работать стационарам, если бы не платные услуги. Не очень это популярно у пациентов, да и у врачей тоже, — но мы вынуждены ими заниматься, чтобы покрыть львиную долю затрат и сохранить наш профессиональный потенциал.
— Ну вот, видите, созданы все условия для того, чтобы больница зарабатывала деньги. Так что зарабатывайте, хозяйствуйте – есть такие мнения.
— Да, но в нашей стране действует парадоксальная система: как только человек начинает зарабатывать деньги, сразу появляются, вернее, они уже существуют, налоговые законы, и мы с заработанного платим такие налоги, что… Имей я полномочия, прописал бы в законе: заработанные больницей деньги, уходящие на налоги, должны оставаться в больнице и «закрывать» первые четыре-пять разрядов тарифной сетки. Вот это было бы правильно. Доход от платных услуг, который нам утверждает департамент финансов, сегодня распределяется больницами по своему усмотрению. И это понятно и хорошо. С 2008 года доходы от платных услуг уходят в структуру казначейства, в бюджет, и главный врач, зарабатывая с коллективом деньги, не вправе будет распоряжаться ими: финансисты будут говорить ему, «куда» тратить заработанные средства. По выражению опытных людей, «будут затыкать дыры бюджета». Но это же неправильно, что мы должны затыкать дыры бюджета своими копейками. Получается, что у нас и налоги забирают, да еще и бюджет за нас распределяют и отбивают всякую охоту зарабатывать что-либо. Я часто говорю: запретите платные услуги, отмените их. Пусть будет госзаказ – настоящие деньги, на которые мы сможем лечить больных. Не пять существующих в ФОМСе статей, которыми так гордятся. Пусть будут реальные деньги, без дефицита государственных гарантий, который в этом году по области будет 11, 4% в бюджете ФОМСа — это миллиард восемьсот шестьдесят миллионов. Примите нормальный бюджет, соедините эти деньги в одну трубу – об этом говорит губернатор, и я его искренне поддерживаю, потому что мне надоело: сегодня что-то можно, завтра нельзя. Сегодняшняя финансовая система создана так, что все запутались. Пока нет единого «мешка», из которого главные врачи будут получать деньги для больниц – такая неразбериха сохранится.
— То есть вы считаете, что одноканальное финансирование – это возможное решение проблемы?
— Это лучший вариант. Потому что все будет понятно. Существующее недофинансирование и «разное» финансирова ние приводит к тому, что главный врач всегда от кого-то зависит. И такие вот особенности финансирования отбивают у главных врачей охоту руководить. Кто-то на это плюнул, кто-то умудряется находить способы взаимодействия с системой, а кто-то вообще ничего не понимает и лишь ждет перемен.
— С обывательской точки зрения, то, что вы рассказываете, вызывает по меньшей мере недоумение. Получается, что все проблемы решаются лишь принятием правильных управленческих решений?
— Естественно. Но управленческие решения правильны тогда, когда правильно идет финансирование. Тогда оно понятно. Если же нет – приходится эти решения менять. Если правильно прописан бюджет здравоохранения – тогда все понятно.
— «Правильно» — это по финансовому объему, или же вы имеете в виду структуру?
— И по структуре, и по объему. Когда какое-либо из этих условий не выполняется, тогда и начинается: главный врач за все отвечает, не имея на это финансовых средств. Я во многих журналах читал, что главным врачам будет даваться свобода управления, но что получается в жизни? Отобрали все, что должен и может делать главный врач! За него распределяют питание, за него закупают таблетки, за него проводят конкурсы по строительству и так далее. А главный врач, между прочим, за все это отвечает… не имея право распоряжаться финансами. Пока руководитель не управляет финансами, он не сможет руководить нормально, и, следовательно, структура здравоохранения не будет работать нормально. У главврачей отбирают инициативу, насаждая все «сверху» и не давая финансов.
— Бессмысленно говорить о хозяйствующем субъекте, если он лишен своих главных функций… Александр Васильевич, насколько вам, конечно, известно, готовится несколько пилотных проектов по одноканальному финансированию в Нижегородской области, и вроде бы муниципальные клиники Нижнего Новгорода в этих проектах не присутствуют.
— Действительно, не присутствуют. Потому что пилотный проект — оплата по законченному случаю — готовился в конце четвертого квартала, и один из участников этого проекта – наша больница. Но работа очень велика, и она в принципе требует изменений городского бюджета. Поэтому мы и не включаемся. Я знаю, что есть другое направление, о котором говорят А.В. Карцевский и Е.И. Хлабутина. Это стопроцентное финансирование плюс 15% за счет сокращения сроков лечения больных в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи в Нижегородской области. Эта модель будет внедряться, и мы будем внимательно наблюдать за ее реализацией, но бросаться в неизведанное, в омут новых проблем, имея в подчинении огромную больницу, представляется мне неразумным и опасным.

Я, конечно, сторонник экспериментов, и наша больница готова ко многому. Не готовы вышестоящие органы, чтобы дать нам денег. Пилотный проект, к сожалению, проводится в условиях того же финансирования, что и в прошлом году. И поэтому я боюсь, что проект сломается, и вместо пилотного планирования будет падение. Выполнять некоторые вещи можно, только когда появятся деньги. На днях читаю в Интернете: «Губернатор сказал, что надо сократить дефицит финансирования программы госгарантий здравоохранения Нижегородской области». И при этом финансисты этот дефицит уменьшают с 22, 3% в прошлом году, до 11,4 % в этом. Мне это непонятно. Думаю, что наличие любого дефицита в бюджете здравоохранения и тем более финансирования программы госгарантий, не даст возможность медикам стационаров выполнять в полном объеме медпомощь нижегородцам в соответствии с новыми стандартами.

Накануне Нового года хочу пожелать медицинским работникам, всем нижегородцам крепкого здоровья, веры в себя и удачи.

Источник: "Весник медицинских услуг" Нижегородский журнал о здоровье № 12 декабрь 2007г
12.12.2007